DATOS GENERALES Razón Social: Corporación Medica del Norte S.A.C. RUC: 20526497067 Domicilio Fiscal: Cal. los Tamarindos Nro. 149 – Urb. 4 de Enero – Piura IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE Tipo de documento---DNICarnet de Extranjería N° de documento Nombres Apellidos DATOS DE CONTACTO DEL CLIENTE Número de teléfono fijo Número de celular Correo electrónico * En caso Usted no coloque una dirección de correo electrónico nuestra empresa no podrá, de conformidad con el artículo 4 B del Reglamento del Libro de Reclamaciones, enviarle por dicha vía una copia de la presente hoja de reclamación virtual; sin embargo, la no colocación de una dirección de correo electrónico no impedirá que Usted pueda concluir satisfactoriamente el proceso de ingreso de su reclamo o queja, siempre que Usted consigne los datos mínimos exigidos por la legislación vigente DATOS DE UBICACIÓN DEL CLIENTE Dirección Departamento Provincia Distrito IDENTIFICACIÓN DEL MODO DE COMPRA Pag. WebLocal IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO ProductoServicio Descripción Monto pagado DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Reclamo/Queja: * ReclamoReclamoQueja * RECLAMO: Disconformidad relacionada a los productos o servicios. * QUEJA: Disconformidad NO relacionada a los productos o servicios; si no al descontento respecto a la atención al público. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Detalle del reclamo/queja: * Cliente pide: * He leído y doy conformidad a mis datos y garantizo la veracidad del reclamo o queja.
